疾病導航：
盆底學術丨壓力性尿失禁的康復治療
尿失禁的類型
尿失禁的類型主要有三種：
壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。
壓力性尿失禁是在工作或勞累時，亦或在咳嗽打噴嚏時出現的尿液不自主流出。在工作和勞累時，腹內壓力增高，尿道括約肌無法維持高于膀胱的壓力。在日常活動如舉重物、大笑、跳躍、打噴嚏或咳嗽時也會出現尿液的溢出。
急迫性尿失禁指的是在有尿意時或之后即刻出現漏尿。在膀胱充盈時，膀胱異常收縮，因此排尿感愈加強烈，使人難以忽視，最終導致漏尿的發生。急迫性尿失禁或許與膀胱過度活躍癥相關，后者的特點是尿頻、尿急和夜尿，伴有或不伴有急迫性尿失禁。
混合性尿失禁是在不自主漏尿時伴有急迫感，也與勞累、工作、打噴嚏或咳嗽相關。
2盆底解剖和失禁的機制
失禁的機制與盆底結構相關。
盆底是由排列成穹頂型的橫紋肌所構成的，通常將其視為一種懸吊結構。盆底的筋膜和肌肉支撐著膀胱、子宮和直腸。盆底深部的肌肉包括提肛肌和坐骨尾骨肌。在膀胱儲尿期，交感神經系統的激活能增加尿道內括約肌的緊張性和收縮程度從而防止漏尿。
3壓力性尿失禁的病理生理
壓力性尿失禁發病的主要解剖學假說如下：
支持結構喪失、「吊床假說」和神經假說。
除了上述三個和尿失禁相關的假說以外，也有一些與尿失禁發病相關的危險因素，如生產的次數、年齡、膠原量和彈性的減少、種族、肥胖、吸煙、慢性咳嗽、呼吸系統疾病、盆腔手術、慢性便秘和碳酸飲料的攝入。
此外，也有一些非特異性危險因素，如盆腔臟器脫垂、藥物、液體攝入、大便失禁、骨盆疼痛等也會導致壓力性尿失禁的發生。值得注意的是，與壓力性尿失禁相伴的盆腔癥狀包括二便失禁、盆腔臟器脫垂、便秘、性功能障礙、慢性盆腔疼痛、腰痛和髖關節疼痛。
44壓力性尿失禁的治療
在壓力性尿失禁的女性患者中，物理治療方案包括盆底的物理治療、生活方式和行為治療，以及藥物治療，也包括對患者的教育等，總結見表 1。
（1）盆底物理治療
在壓力性尿失禁的治療中，最常用的治療是盆底肌肉訓練（PFME），或是針對提肛肌進行特異性力量訓練。進行這項治療的理論基礎在于提肛肌強有力的收縮能改善尿道的閉合，以及增加對盆內臟器的支持。假設盆底肌肉收縮力足夠強大并及時的話，那么就能壓迫尿道從而中斷漏尿。
由于提肛肌是由 I 型和 II 型肌纖維共同組成的，因此針對性的肌力訓練能影響 II 型肌纖維，從而輔助尿道括約肌防止尿失禁的發生。可在治療師的口頭指導或觸診下進行 Kegel 訓練，促進提肛肌收縮。PFME 的重點在于針對構成腹壁的肌肉進行力量訓練和運動控制協調訓練，從而使得腰骶部肌肉穩定。
在壓力性尿失禁的女性中，PFME 訓練的有效性取決于訓練的頻率和強度。例如，既往的研究提示，在輕度至中度壓力性尿失禁的女性中，每次進行 2 至 4 秒的肌肉收縮，重復 15 次為 1 組，每日進行 3 組訓練，持續 8 周，這一方案能顯著緩解患者的失禁癥狀。
Knack 或對角支撐技術也能在腹內壓增高時預防漏尿，一般指導患者在壓力增高之前（如打噴嚏之前）收縮盆底肌肉來預防漏尿。然而，在壓力性尿失禁患者中，這些干預方式（PFME 或應用 Knack 原則的行為治療）的原理目前還不甚明了。并且由于肌力訓練的最大療效通常在訓練后 5 個月達到頂峰，因此，研究的訓練時間略短也是一項不足。
在 Cochrane 上針對 PFME 進行檢索，當女性接受訓練至少 3 個月后，治療的效果更佳。
值得一提的是，除了考慮 PFME 療法的強度和持續時間，也需要考慮患者訓練時的姿勢。Borello-France 等比較了在兩種不同姿勢下進行 PFME 訓練的有效性，如在直立體位如坐位或站立位時進行訓練以及在仰臥位時進行訓練所帶來的不同療效。結果提示，PFME 訓練中體位并不是一項重要的影響因素。但是本文的作者認為還需要的研究來進一步驗證訓練姿勢對 PFME 療效的影響。
在臨床上，針對盆底肌的物理治療一般遵循的順序如下，首先采用消除重力姿勢進行訓練，之后則在抗重力姿勢下進行訓練，最后在不穩定支撐平面（如應用瑞士球）上進行訓練（詳見圖 1）。同時也必須牢記的是當運動任務越接近功能性任務，那么患者的獲益也就越大。
圖 1 訓練的順序（從上至下難度逐級增加）
針對壓力性尿失禁的物理治療總結如下：
需要讓患者認識到盆底肌肉的存在；
需要在功能性姿勢下針對盆底功能進行評估和訓練；
教導患者在進行可能導致漏尿的活動之前進行盆底肌肉收縮；
教導患者 PFME 項目，并納入快纖維收縮和慢纖維收縮的訓練；
PFME 訓練必須出現肌肉疲勞，每日訓練數次，持續 12 周至 20 周；
患者在治療開始時每周至治療師處隨訪一次，之后需要考慮患者可利用的資源；
PFME 應作為維持期的訓練項目。
（2）PFME 聯合生物反饋治療
通過生物反饋或觸診可以明確患者的肌肉收縮是否正確。在女性中，可以在肛周放置小電極片或應用內置于陰道內的電極來獲取反饋信息。應用生物反饋技術能使得患者在訓練中即刻感受到肌肉的輸出。
根據文獻中的信息，PFME 聯合生物反饋的有效性不如 PFME 單獨治療。然而，PFME 聯合生物反饋治療或許是一種有效且可接受的治療方案。一項實用的治療策略是，在那些難以理解如何收縮或無法收縮盆底肌的患者中，在開始 PFME 訓練時可結合生物反饋治療。
（3）PFME 聯合電刺激
物理治療師也能利用電刺激治療來減少尿失禁的發生。電刺激的目的在于增加肌肉的體積、使下尿路的反射活動正常、改善肌肉和毛細血管系統的循環。對陰部神經進行刺激能通過激活盆底肌肉來改善尿道的閉合。
最近的一篇薈萃分析指出，在尿失禁癥狀改善的情況下，與假刺激或 PFME 相比，電刺激的療效與其相差無幾。然而，在最初無法自主收縮盆底肌的患者中，可以首選電刺激治療。
（4）盆底肌訓練的預防作用
目前并沒有研究將盆底肌訓練作為壓力性尿失禁的預防治療。從理論上來看，通過特定的訓練增強盆底肌肉的力量能預防壓力性尿失禁的發生及盆腔器官的脫垂。
如果盆底具有一定強度的話，那么肌肉收縮有可能抵消體力活動時的腹壓增高。
既往的研究所關注的是在妊娠時或生產后進行 PFME 治療對尿失禁的預防作用。研究者發現在不具有失禁癥狀的女性中，她們的盆底肌肉力量要強于失禁女性。其他的兩個研究則提示在妊娠時或生產后進行 PFME 訓練無預防作用。
但是需要注意的是這兩個研究證據的強度較弱，原因在于他們的訓練項目僅包含在助產士或物理治療師的指導下進行一次治療，對后續的治療并無監督和指導。
（5）物理治療成功實施的障礙
一般而言，壓力性尿失禁的女性患者每周接受一次物理治療，持續 4 至 8 周。在尿失禁的治療中，家庭治療聯合物理治療或是一種有效的治療方案。
此外，患者的教育程度、活動水平、產次、吸煙狀況、生產的類型和骨盆疼痛等因素或許會影響患者正確完成 PFME 的能力。
5結論
因此，在壓力性尿失禁的女性中，應制定個體化的物理治療方案，并包含標準的物理治療干預措施。
正如表 1 所總結的，這些干預方式能減輕疼痛，PFME 聯合 / 不聯合生物反饋或電刺激能改善盆底肌肉力量和協調性、穩定性訓練能改善腹肌和 / 或腰部穩定肌肉的力量，患者教育包括膀胱和 / 或直腸訓練、液體管理和飲食計劃。
